HAS-BLED评分是一种用于评估房颤患者发生大出血风险的简便有效工具，其名称由各风险因素的首字母组成。本文主要介绍HAS-BLED评分的发展过程、内容及填写说明、评分标准和使用注意事项。
关键词：出血风险; HAS-BLED评分; 抗凝治疗; 房颤
一、量表简介
HAS-BLED评分（Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly [＞65], Drugs/alcohol concomitantly）是一种用于评估接受抗凝治疗患者出血风险的工具，可为临床治疗方案的调整提供指导。该评分体系的主要应用包括：辅助判断房颤患者是否适合开始抗凝治疗；在评估房颤患者出血风险时，作为HEMORR2HAGES和ATRIA等其他评分系统的补充或替代；结合CHADS2或CHA2DS2-VASc评分，综合评估患者的血栓栓塞风险与大出血风险，从而决定抗凝治疗的整体获益。
该评分体系由欧洲学者R. Pisters等人于2010年提出[1]，旨在量化房颤患者接受抗凝治疗时发生重大出血的风险。HAS-BLED评分基于欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）中3978名房颤患者的真实世界数据，通过多变量分析筛选出七项关键风险因素，包括：未控制的高血压（Hypertension）、肝肾功能异常（Abnormal renal/liver function）、卒中史（Stroke）、出血史或出血倾向（Bleeding history or predisposition）、INR波动性（Labile INR）、年龄≥65岁（Elderly）、药物或酒精使用（Drugs/alcohol concomitantly）。每项风险因素计1分，总分范围为0至9分。较高的总分提示更高的出血风险，提示临床医生应考虑调整治疗方案。
在中国，HAS-BLED评分已被广泛应用于房颤管理的相关指南与专家共识中。2024年发布的《老年心房颤动诊治中国专家共识》明确推荐该评分作为预测出血风险的最佳工具，尤其在预测颅内出血和大出血方面，其准确性优于其他评分系统（如ATRIA评分和ORBIT评分）。中国全科医学指南（2021年）对评分的评估标准进行了进一步细化。例如，肝功能异常定义为胆红素水平超过参考值上限的2倍，肾功能异常定义为血清肌酐≥200 μmol/L。此外，中国指南特别强调定期动态评估的重要性，建议在基线评估后分别在1、3、6、12个月进行复查，以便及时调整可逆风险因素（如未控制的高血压和INR波动）。尽管2024年欧洲心脏病学会（ESC）指南已删除对HAS-BLED评分≥3分的特殊管理建议，中国指南仍保留其核心地位，认为高评分患者并非抗凝禁忌，而是需要加强监测的指征。
原始研究表明，HAS-BLED评分的C统计量为0.72，而在仅使用抗血小板药物或未接受抗栓治疗的患者中，C统计量分别为0.91和0.85，显示了该评分在不同治疗策略中的广泛适用性[1]。2021年的一项系统综述进一步证实，HAS-BLED评分对预测大出血的C统计量稳定在0.63至0.69之间，优于CHA2DS2-VASc评分（0.53-0.61），且与ATRIA（Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation）评分相当[2]。在中国人群中的验证研究还表明，HAS-BLED评分对颅内出血的预测特异性更高（C统计量为0.75），这可能与亚洲人群的遗传或代谢差异有关[3]。这些研究数据表明，HAS-BLED评分是一种科学可靠的工具，能够有效指导临床决策。
二、量表内容及填写说明
HAS-BLED评分包含以下7个临床指标，每个指标对应1分（部分指标可叠加得分），总分为0-9分。
表1 HAS-BLED评分内容
| 临床特点 | 计分 | 说明 |
| 未控制的高血压（H） | 1 | 定义为收缩压>160 mmHg |
| 肝肾功能异常（各1分）（A） | 1或2 | 肝功能异常定义为肝硬化或胆红素>2倍正常上限，AST/ALT/ALP>3倍正常上限； 肾功能异常定义为透析或肾移植或血清肌酐>200 μmol/L |
| 卒中（S） | 1 | 包括缺血性卒中和出血性卒中 |
| 出血（B） | 1 | 出血史或出血倾向（既往大出血、贫血或严重血小板减少） |
| INR值易波动（L） | 1 | INR不稳定/过高，或在治疗窗内的时间<60% |
| 老年（E） | 1 | 年龄>65岁 |
| 药物或过量饮酒（各1分）（D） | 1或2 | 药物指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药（阿司匹林、氯吡格雷、非甾体抗炎药等）； 过量饮酒是指乙醇摄入量>112 g/周 |
•INR为国际标准化比值，AST为谷草转氨酶，ALT为谷丙转氨酶，ALP为碱性磷酸酶。
•大出血为任何需要住院治疗和（或）导致血红蛋白水平降低>20 g/L和（或）需要输血的出血（除外出血性卒中）。
•贫血诊断标准未在HAS-BLED评分原始研究中提及，多以男性血红蛋白<130 g/L，女性<120 g/L作为判断标准。
•严重血小板减少未在HAS-BLED评分原始研究提及，血小板计数<50×10^9/L是抗凝禁忌，<100×10^9/L需要多学科评估。
•1 mmHg=0.133 kPa。
三、量表评分标准
HAS-BLED评分总分为0-9分，根据分值将出血风险分为以下层级：
| 评分 | 风险等级 | 年大出血风险 | 推荐措施 |
| 0分 | 低风险 | 约1.0% | 推荐抗凝治疗。 |
| 1-2分 | 中风险 | 约2.5%-4.0% | 可谨慎使用抗凝，需定期监测。 |
| ≥3分 | 高风险 | ≥5.0% | 需权衡抗凝获益与风险，加强监测或调整治疗方案（如选择新型口服抗凝药NOACs、控制可逆风险因素）。 |
对房颤患者进行抗凝治疗时应注意平衡患者的脑卒中发生风险和大出血发生风险。当HAS-BLED评分≥3时，预示着潜在出血风险高，应对患者进行密切观察及INR值监测，及时调整口服抗凝药物或阿司匹林的剂量。
四、量表使用注意事项
- HAS-BLED评分用于评估出血风险时，应避免将评分中提及的出血危险因素视为抗凝治疗的绝对禁忌症。
- 对于具有高出血风险的患者，应积极改善可逆性危险因素（如戒酒或治疗胃出血等），从而有效降低评分。
- 不应单纯依赖HAS-BLED评分来排除患者的抗凝治疗选择。
- 高出血风险群体往往也是栓塞高风险群体，在多数情况下，抗凝治疗对于这些患者仍具有净获益。
- 当评分≥3分时，提示患者处于高出血风险，应在启动抗栓治疗时加倍谨慎，无论其选择华法林还是阿司匹林治疗，并且在治疗开始后加强复查，以确保治疗的安全性。
五、参考文献
[1] Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey[J]. Chest, 2010, 138(5):1093-1100.
[2] Gao X, Cai X, Yang Y, et al. Diagnostic Accuracy of the HAS-BLED Bleeding Score in VKA- or DOAC-Treated Patients With Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Front Cardiovasc Med, 2021, 8:757087.
[3] 中华医学会老年医学分会心血管学组,中国老年保健医学研究会老年心血管病分会. 老年心房颤动诊治中国专家共识（2024）[J]. 中华心律失常学杂志, 2024, 28(2):103-124.