实效性随机对照试验(Pragmatic Randomized Controlled Trial，PRCT)报告的统一标准(Consolidated Standards of Reporting Trials，CONSORT)扩展版——解读(上)

关键词：实效性随机对照试验; 随机对照试验; 报告规范; 临床试验报告的统一标准; CONSORT扩展版

为了解或设计一项实效性临床试验，可从研究目的、研究对象(participants，P)、干预措施(intervention，I)、对照(control，C)、结局(outcome，O)和研究环境(setting，S)等主要方面入手。因此PRCT的CONSORT扩展声明大部分是对标准版PICOS相关条目的修订说明。需要注意的是，PRCT的CONSORT扩展声明是在CONSORT 2001声明(并非CONSORT 2010版)的基础上进行的修订。在撰写PRCT的报告时，我们建议对于标准版条目最好采用CONSORT 2010版的解释。本网站对PRCT的CONSORT扩展声明解读中，关于标准版条目的解释均借鉴了CONSORT 2010版。

一、标题与摘要

【条目1】如何把受试者分配到不同的干预组(如“随机分配”“随机化”)

【解读】作者应当在题目和摘要中明确指出研究类型为实效性随机对照试验。这样可以帮助数据库准确归类文章，并方便读者进行精确检索，从而可以更好地推广文章。关于如何写好PRCT报告的标题和摘要，请参考临床试验报告的统一标准(consolidated standards of reporting trials，CONSORT)——解读(上)【条目1a】中在题目中体现随机化试验和【条目1b】结构化摘要，包括试验设计、方法、结果和结论。

二、引言(背景)

【条目2】论述研究背景和解释相关原理。说明某项干预措施所针对的健康或卫生服务问题，以及针对这一问题的其他干预措施

【解读】一般情况下，实效性试验报告通常涉及解决特定场景下的健康和卫生服务问题。因此，建议作者在引言部分从研究对象、干预措施和研究场景等方面详细阐述所研究问题，以帮助读者判断他们所面对的问题是否与该实效性试验所研究的问题相似或相关。理想状态下，作者应表明试验是实效性的，并介绍使用实效性试验的原因，以及解释试验目的与决策之间的关系。此外，引言部分还应介绍相关场景中可用的替代干预措施。为了增加试验的外推性，作者应解释所研究干预在其试验场景或其他地方仍可行(例如，试验药物的广泛可用性、提供干预措施的训练有素的工作人员的可及性、能够识别合格患者的电子数据库等)。

三、方法

(一) 研究对象

【条目3】报告纳入排除标准、收集数据的场景和地点。清楚描述研究对象的纳入排除标准，以表明纳入了常规的研究对象；如可能，还应描述干预实施者(如护士)、研究机构(如医院)、社区或居住区(如城镇)和医疗环境(如不同的医疗保险体系)

【解读】

评估干预措施的疗效时，选择经过选择、依从性高、患有非难治性严重疾病且合并症少的患者可能会获得更好的疗效。过于严格的纳入排除标准降低了结果的外推性，并可能导致安全性问题，因此应该对招募方法进行完整描述。在一些试验中，随机化和干预措施的应用对象可能是群体的医疗从业者、社区或诊所等医疗机构(即整群随机的实效性试验)。由于干预的可行性和成功可能取决于医疗系统和研究场景，因此报告这些信息有助于读者评估结果在他们自己的(可能不同的)场景中的相关性和适用性。

(二) 干预

【条目4】准确描述每组的干预，以及实施干预的过程和时间。描述实施干预的过程中所存在的比实际环境多消耗或节省的资源。指出是否将干预措施标准化，是否允许不同的研究对象、实施者或研究地点采取不同的干预措施和途径。用同样的方式描述对照组。

【解读】

如未提供干预相关的额外资源，读者将无法判断报告中的干预在他们自身环境中的可行性。因此，如果可能的话，作者应报告实施干预的人员细节(例如他们的经验、培训经历等)以及干预的频率和强度。如果评估的是由多种措施组成的复杂干预措施，则应描述每个成分(单个措施)的细节。

在解释性试验中，干预措施是标准化的，因此其结果可能不适用于未强制执行标准化的常规医疗环境。实效性试验是在常规的医疗环境中进行的，因此医疗决策/干预措施会受到偶然因素、研究者的偏好和机构政策的影响而有所不同。对于PRCT，应尽量减少干预措施之间的差异及其实施过程中可能出现的变异，并对控制措施进行详细描述。同时，如果干预的主要目的是减少医疗过程中的变异或改变实践模式，也应在标题、摘要和介绍中明确说明。无论干预措施标准化的程度如何，PRCT都应详细地描述干预措施或提供相应的链接和参考文献，以便其他研究人员能够重复。然而，实际上，在试验报告中往往缺乏这方面的信息。

在随机对照试验中，试验组干预措施的效果常与对照组干预措施的选择相关。为了提高适用性和可行性，PRCT经常将新的干预措施与常规措施进行比较。为此，作者应详细地描述所选择的对照措施，以便读者能够评估报告中的增益或危害是否可能适用于他们自己的医疗环境。因为在读者自己的医疗环境中，常规治疗可能更有效。

(三) 目的

【条目5】研究目的和假设

【解读】参考临床试验报告的统一标准(consolidated standards of reporting trials，CONSORT)——解读(上)【条目2b】研究目的或假设。

(四) 结局

【条目6】清楚定义主要结局和次要结局，如适用，还应报告提高结局测量质量的方法(如多次测量，测量者培训)。解释为什么所选结局及随访时间(如果相关的话)对于使用试验结果的人来说是重要的。

【解读】PRCT的主要结局指标的选择与试验的受试者和关键决策者相关。随访时间的长短应与试验拟进行的决策相适应。如果目标决策者是患者和他们的临床医生，则主要结局可能是健康相关指标，而政策制定者和机构领导人可能更关注于过程、系统效率或公平性。因此，建议作者明确指出所选择的结局指标，并明确指出对哪些决策者是重要的。这将有助于读者了解该结果是否与他们相关。

(五) 样本量

【条目7】报告如何确定样本量，相关的话还应该报告中期分析和终止试验的规则。如果计算样本量时使用的是基于决策者所认为的最小差异(最小重要差异)，那么需报告该差异如何获得的。

【解读】当主要结局的改变效应达到一定程度时，可能会导致决策的改变，这种效应值的改变量称为最小重要性差异(minimally important difference, MID)。对于关键的决策者来说，MID是非常重要的主要结局改变量。在不同的场景中，MID的大小可能会有所不同，因此读者需要知道在试验中，哪些MID被认为是重要的，并且由谁认为重要，，以便能与自己的期望进行对比。

(六) 随机化

【条目8】随机分配序列的产生：报告产生随机分配序列的方法，包括任何限制性随机化的细节(如区组、分层)

【解读】详见临床试验报告的统一标准(consolidated standards of reporting trials，CONSORT)——解读(中)【条目8a】序列生成：产生随机分配序列的方法以及【条目8b】序列生成：随机化类型；任何限定情况的详细信息(如区组和区组大小)。

【条目9】分组隐匿：告实施随机的方法(如编码容器或中心电话)，明确在实施干预之前分配是否隐藏

【解读】详见临床试验报告的统一标准(consolidated standards of reporting trials，CONSORT)——解读(中)【条目9】分配隐藏机制：实施随机序列的方法(如连续编码的容器)，阐明隐藏分配序列的措施。

【条目10】随机化实施：说明由谁生成随机分配序列，谁招募研究对象，谁将研究对象进行分组

【解读】详见临床试验报告的统一标准(consolidated standards of reporting trials，CONSORT)——解读(中)【条目10】分配实施：分配序列、纳入研究对象、分配研究对象的人员。

(七) 盲法

【条目11】报告研究对象、干预实施者、结局评估者是否不知道分组情况。如果没有实施盲法，或者无法实施盲法，解释其原因

【解读】在解释性试验中，盲法的使用可以控制主观因素对干预和主要结局因果关系估计上的混杂偏倚。对于PRCT，像真实世界中的医疗活动那样对受试者和临床医师实施盲法是不可能的。因此，受试者和研究者对分组情况/干预措施的了解可能会产生主观影响，从而导致研究结果发生偏倚。这种偏倚包括受试者对其接受的干预措施产生正向或负向的心理作用、以及受试者和研究者在结局评价上的主观性。PRCT可以会将这些因素纳入有效性估计中，使研究结果更适用于常规诊疗环境。因此，作者应在讨论中进一步探讨任何可疑的修饰因素(如对干预的信念)的影响。此外，在PRCT中，仍然需要对结局评价者实施盲法，或者获取用于客观评价结局的数据。

(八) 统计学方法

【条目12】说明比较主要结局指标的统计方法；其他分析方法，如亚组分析和调整分析

【解读】详见临床试验报告的统一标准(consolidated standards of reporting trials，CONSORT)——解读(中)【条目12a】组间比较，主要结局与次要结局的统计方法及【条目12b】其他分析方法，如亚组分析和校正分析。

注：本文内容是参考相关文献后对PRCT CONSORT扩展版原文的解读，仅代表本网站观点。关于实效性随机对照试验CONSORT扩展版的更多内容详见官方网站(http://www.consort-statement.org/downloads/extensions)或Merrick Zwarenstein等发表的论文“Improving the reporting of pragmatic trials: an extension of the CONSORT statement (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19001484/)”。