案例报告撰写规范CARE共识(Case report guideline, CARE)——解读

关键词：加强观察性流行病学研究报告质量; 观察性研究; 报告规范; 案例报告撰写规范; CARE共识

一、标题

【条目1】与本案例中最受关注的内容应列于标题中，其后加上词语“案例报告"或“个案研究”

【解读】标题应简洁明了，以帮助读者清楚地识别案例报告的重点(例如，医疗状况，干预措施，结果，人群)。“案例报告”是MeSH中的主题词，如果文章被标记为案例报告，有助于在数据库中建立索引。

二、关键词

【条目2】以2~5个关键词概括本案例的关键要素

【解读】医学期刊有时要求作者用关键词概括案例报告的关键要素。可以使用MeSH术语(可在www.pubmed.com上获得)或Google Scholar选择合适的关键词对案例报告进行标记。这有助于识别同类型文章，并且在数据库检索时能够提供更好的帮助。

三、摘要

【条目3a】引言—案例有何独特之处?为医学文献有什么贡献?

【条目3b】案例展示：患者的主要症状、重要临床发现，主要诊断、治疗干预，主要结果

【条目3c】结论—从本案例得到的最主要经验是什么？

【解读】摘要通常是读者触到一篇文章时首先阅读的部分，它提供了一个总结，以帮助读者判断这篇案例报告是否符合他们的需求。摘要通过100-250个字简要的阐释了整篇报告的研究内容，具体摘要的限制字数取决于所投期刊的要求。此外，摘要有助于电子数据库中案例报告的索引和识别。

案例报告的摘要首先用一两句话简要概括背景信息，使读者了解现有知识与案例之间的关系。其次，案例报告要列出重点内容，并总结这一事件。最后，摘要以一到两句话结束，强调从案例报告中得到的经验教训并进行重点内容的强调。

当摘要写在最后时，通常可以更准确地反映完整的案例报告。医学期刊对非结构化摘要和结构化摘要的要求各不相同。案例报告的结构化摘要通常包括三个部分:介绍、案例展示和结论。

四、背景介绍

【条目4】参考相关医学文献对该病例进行简要背景总结

【解读】引言部分在病例报告中提供了患者与医护相关的背景信息，应根据实际需要进行阐释。可以引用最重要的研究向读者介绍相关主题。然而，对相关研究的详细讨论，如与案例报告相关的文献综述最好留给讨论部分。我们建议遵循CARE共识的案例报告应包括以下声明:“本案例报告是按照CARE共识编写的”，并引用CARE共识发表的文献。这样的声明可以告知读者报告的标准，并促进对共识遵守情况的评估。背景简介通常以1-3句话的案例概述结束，并指出知识上的问题和/或差距，突出该患者案例的重要性，并阐述本研究想要强调的信息。

五、患者信息

【条目5a】人口统计学信息(例如，年龄、性别、种族、职业)

【条目5b】患者的主诉和症状(其主要病症)

【条目5c】病史、家庭史和心理社会史-包括饮食、生活方式和遗传信息，以及相关合并症的详细信息，包括既往干预及其结果

【解读】在报告患者的相关人口统计学信息时，需特别注意保护患者的隐私。理想情况下，识别患者的特征应包括年龄、性别、种族和民族，尤其在随后报告多个案例时，这些特征将可能变得重要。美国卫生与公众服务部列出了一些不应在案例报告中使用的体现个人信息的内容，以避免患者身份泄露的风险。

患者信息包括病人自己的主诉或导致他们首次就诊的症状，说明症状出现的时间，如果可以的话，还应报告频率、强度、位置和加重或缓解因素。合并症的鉴别，何时开始，是否复发，过去和当前的干预措施及其结果。当讨论过敏史时，包括过敏原、反应日期和过敏表现的类型。其他历史因素也可能需要报告，例如：

• 围产期史，如分娩方式、孕期长短、是否母乳喂养以及母乳喂养的时长
• 社会心理史(如职业、社会支持、教育水平)
• 健康保险类型
• 环境暴露(生活和工作环境，潜在的有毒暴露)
• 生活方式(睡眠、压力管理、运动、成瘾性药物使用、吸烟、饮酒和营养/饮食)
• 家庭病史(如家庭成员与患者有类似情况)
• 遗传信息(与案例相关)

六、临床发现

【条目6】描述相关重要检查(体格检查)结果和临床发现

【解读】在临床发现部分，应报告从体格检查(PE)获得的相关数据和在治疗开始时确定的其他重要临床发现。并在必要时解释检查方法。这些信息可以以文本形式列出。如果有需要，可隐去敏感信息的患者照片。在一些亚专科中，用于描述检查的用语或者方法(如眼科)是独特的，检查的描述可能需要额外的解释。如果体格检查的发现是普适的，可以用汇总表或图表进行概括说明。在“随访和结果”部分应记录治疗过程中发生的相关发现，并注明日期。

七、时间表

【条目7】按时间顺序(时间轴)描述患者的病程(表或图)

【解读】时间表以图表或表格的形式按时间顺序呈现患者病史中的相关事件，并提供案例中一个或多个关键事件的简洁摘要。这可使读者能够轻松查看案例报告的核心内容。这些核心要素可能包括：简短的患者和家族病史，主诉，与易感性相关的因素，诊断评估，治疗性干预措施，接受其他临床医生的治疗，随访和结果。在某些情况下，病程的时间轴可以结合图片进行说明。

八、诊断评估

【条目8a】诊断检查(例如体格检查、实验室检查、影像学检查、调查问卷)

【条目8b】诊断遇到的挑战(例如开展条件、费用、语言或文化)

【条目8c】诊断及鉴别诊断

【条目8d】预后特征(例如肿瘤学的分期)(如适用)

【解读】大多数案例报告描述的患者要么是一种已确定疾病的罕见表现，要么是一种以前未知疾病的一手线索。在任何一种情况下，准确的诊断是案例报告的基本要素，作者必须提供诊断过程的完整描述。无论病人的表现是一种已确诊疾病的罕见表现，还是一种以前未知疾病的一手线索，诊断评估都是必不可少的。我们建议报告诊断评估的相关脱敏结果及其诊断评估日期。诊断评估的方法可能包括实验室结果、X线、心脏彩超等检查，还包括患者报告的结果调查。如有必要，应报告相关结果的简要说明和参考范围。当试图建立暴露与临床事件之间的因果关系时，需要记录暴露于临床综合征发病的时间过程和剂量。重要的随访诊断评估应在“随访和结果”一节中报告。如果可能的话，案例报告应引用支持或质疑主要诊断假设的文献。其他诊断面临的挑战也应当提及，如完成评估所面临的障碍。另外，在讨论部分可以进一步阐释预后证据，例如组织学和遗传异常、伴随诊断和使用的治疗干预等因素的影响。

九、治疗干预

【条目9a】干预的类型(例如药物、手术、预防性、自我护理)

【条目9b】干预的管理(例如剂量、强度、持续时间)

【条目9c】干预的改变(提供理论依据)

【解读】治疗干预往往是案例报告的重点，它们可能提供关键的诊断信息。在任何一种情况下，我们都建议详细地报告治疗干预，以便重复。复杂或定义不明确的干预措施可参考TIDieR指南(CONSORT的扩展)，以提高干预措施报告的准确性、透明度和可重复性。本节应简要说明患者接受特定干预的原因(如目标条件、暴露前临床过程等)。但是，我们建议在讨论部分对基本原理进行更详细地解释。关注危害的案例报告应包括相关产品的制造商和品牌。解释对干预措施所做的改变，并描述从其他提供者那里得到的治疗护理。

十、随访和结果

【条目10】总结以下所有随访访视的临床过程：临床医生和患者评估结果，重要随访和检查结果(阳性或阴性)，干预依从性和耐受性(如何评估的?)，不良和意外事件

【解读】我们建议在整个治疗护理过程中，报告客观和主观的发现，以监测感兴趣的结果的变化。临床评估的结果可能包括客观的指标测量，如实验室生物标志物、物理检查结果和影像学检查。纵向监测临床结果可能有助于建立一个有说服力的案例，并支持对结果与治疗之间的时间或其他关系的讨论，这一主题将在讨论部分进一步探讨。

报告纵向数据的结果，包括患者评估和临床评估的结果，可能会加强案例的因果关系。我们建议报告患者接受的其他临床管理，以及其对结果的潜在影响。咨询其他提供者的观点，可能会对结果评价有所帮助。

如果干预措施是案例报告的重点，应报告患者对该干预措施的依从性，以及如何获得这些信息(例如，日记/日志、电话、电子记录方法)。如适用，应记录干预造成的危害、患者的自我报告信息。报告不良结果的性质、频率和强度也是重要的内容。所有案例报告都应明确提及是否存在不良事件。

十一、讨论

【条目11a】本案例的优点和局限性

【条目11b】相关医学文献的讨论

【条目11c】结论的科学依据(包括可能原因的评估)

【条目11d】从本案例报告“获取的”主要经验

【解读】案例报告可以为新的或罕见的疾病、不寻常的疾病表现、治疗干预或危害提供新的视角。它简明扼要地讨论了案例的主要特点和所吸取的教训。探讨基本机制或原理(如病理生理、免疫、社会)以及诊断挑战，有助于解释观察到的结果。将本案例的结果与临床试验和案例报告的结果进行比较是有益的。此外，通过引用已发表的参考文献，可支持额外研究的建议。在讨论部分公开讨论局限性是很重要的。这包括提及单个案例的结果可能不适用于一般患者。结论部分通常很简短，并侧重于从案例报告中吸取的主要教训。

十二、患者观点

【条目12】患者分享其关于所接受治疗的观点或经验(如有可能)

【解读】如有可能，可为患者提供一个简要地分享他们对医疗护理事件看法的机会。他们可能会描述他们寻求医疗护理的动机，与干预有关的变化，以及医疗护理措施对他们生活质量的影响。对于一种真正新颖的治疗方法的报告可能在很大程度上依赖于患者的观点。患者可以作为共同作者之一，但由于无法匿名，可能需要额外的知情同意。代理人(例如未成年人的父母)可以在适当的时候提供观点看法。在某些情况下界限是模糊的，作者(通常是临床医生)也是患者。

十三、知情同意

【条目13】患者是否知情同意?如有需要，请提供知情同意书

【解读】医学期刊通常要求患者知情同意。在可能的情况下，撰写和发表案例报告需要获得患者的书面同意。某些情况下可能需要额外的同意(例如，当潜在的个人敏感信息需要披露时，当患者在美国年龄超过90岁时，有照片或图像，或患有罕见疾病)。在特殊情况下，或者如果病人不能表示同意，可以征得近亲属的同意。对于年龄太小而无法自行同意的儿童，要征得监护人的同意。案例报告通常包括一份声明，明确指出已获得患者签署的同意，或者如果不可能获得同意，则说明已做了一切可能的尝试。

注：本文内容是参考相关文献后对CARE共识原文的解读，仅代表本网站观点。关于CARE共识的更多信息详见EQUATOR协作网(https://www.equator-network.org/reporting-guidelines/care/)进行查询，或阅读Joel J Gagnier等发表的文章“The CARE guidelines: consensus-based clinical case reporting guideline development (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24155002/)”、David S Riley等发表的文章“CARE 2013 Explanations and Elaborations: Reporting Guidelines for Case Reports(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28529185/)”。