诊断试验准确性研究报告标准(Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy, STARD)——解读(下)

关键词：加强观察性流行病学研究报告质量; 观察性研究; 诊断试验准确性研究; 报告规范; 诊断试验准确性研究报告标准; STARD

五、结果

(一) 研究对象

【条目19】使用流程图报告研究对象的入选和诊断流程

【解读】研究对象并非全部参加标准参考试验或一些研究对象接受了不同标准的参考试验，则有可能导致诊断准确性的偏差。在诊断试验研究中，有高达26%的标准参考试验验证不完整，尤其是标准试验是有创或侵入性试验时。为了让读者了解潜在的偏倚，研究者可通过绘制流程图的方式来说明整个研究过程中参与者的纳入排除情况、符合要求的受试者人数、受试者中未接受待评价诊断试验和标准参考试验的人数及其原因，还应提供每个阶段参与者的确切数量，包括真阳性、假阳性、真阴性和假阴性等指标的频数。流程图有助于计算灵敏度、特异度等指标的正确分母数，有助于读者了解研究的基本结构，有助于读者判断偏倚的风险，其中包括评估诊断试验的可行性及研究结果的适用性。

【条目20】报告研究对象的基线人口学信息和临床特征

【解读】研究对象的人口统计学和临床特征决定着诊断试验的准确性。人口统计学和临床特征的差异可能影响疾病发生概率或严重程度，从而影响灵敏度；或者在产生假阳性结果的情况下影响特异性。对研究对象的基线人口学信息和临床特征进行充分的描述有助于读者判断研究结果对其他人群的适用性。

【条目21a】报告纳入的研究对象的疾病严重程度分布

【条目21b】报告未纳入的研究对象的疾病严重程度分布

【解读】大多数目标条件不是绝对的“存在”或“不存在”这样的二分类状态，而是一个连续过程，即从细微的病理改变到明显的临床疾病。如果研究对象中处于目标条件的晚期患者占较高比例，那么计算的灵敏度往往更高，因为这些病例通常会更容易被识别。如果研究对象中没有目标条件，那么替代诊断的类型、频谱和频率也可能影响测试的准确性，通常研究对象越健康，则假阳性率越低；另一方面，在其他伴随疾病存在的情况下，假阳性或假阴性试验结果可能更常出现。因此，无论是纳入还是未纳入的研究对象均应充分描述疾病的严重程度，有助于读者判断研究问题的有效性及研究结果对临床问题的适用性。

【条目22】报告实施待评价诊断方法和参考标准的时间间隔，及期间采取的任何临床干预措施

【解读】诊断准确性研究实质上属于横断面调查。在大多数情况下，当两种诊断试验同时在同一患者中进行时，人们希望知道待评价试验和标准参考试验对研究对象采用相同的分类方式时诊断效果如何。当待评价试验和参考标准试验之间出现时间间隔时，由于疾病的自然过程的影响，目标试验条件和替代试验条件可能发生变化；或者在两次检测之间采取了临床干预措施，患者的情况可能会恶化或改善；这些变化均会影响待评价试验与标准参考试验结果的一致性，从而导致诊断效果的有偏估计。如果诊断阳性和诊断阴性之间的时间间隔存在差异，或者之前有高度怀疑符合目标条件的人群和低度怀疑的人群之间存在系统性差异，那么偏差可能会更严重。此外，当标准参考诊断采用随访方式时，应报道随访时间。

(二) 试验结果

【条目23】比照参考标准的结果，使用四格表来展示待评价诊断方法的检测结果(或分布)

【解读】准确、规范的四格表有利于展示诊断试验的结果，增强文章可读性。待评价诊断方法与标准参考试验结果的四格表(交叉表)需要同时提供各格的实际频数与所占百分比，这样不仅有助于读者验证试验的灵敏度、特异度等，还有助于重新计算诊断结果准确性或满足目标条件的研究组参与者比例以及进行替代或其他分析，例如，Meta分析。

【条目24】报告诊断准确性的估计结果及其精度(如95%置信区间)

【解读】诊断准确性研究并不能确定一个试验真实的灵敏度和特异度，理想状态下，通过收集数据可对灵敏度和特异度进行有效估计，其中样本量越小，估计的精确度就越低。诊断准确性最常使用的表达方式是报告效应估计值及其95%置信区间，提示读者诊断准确性估计值的可能范围。

【条目25】报告实施待评价诊断方法或参考标准期间出现的任何不良事件

【解读】医疗检测过程并非都是安全的。在诊断准确性研究中，统计或报告不良事件将为临床医生提供额外更多的信息。一项诊断试验能够在临床实践推广应用，不仅需要考虑试验的准确性，还需考虑试验的可行性和安全性等。这些同样适用于标准参考试验。

五、讨论

【条目26】研究的局限性，包括潜在的偏倚来源，统计的不确定性及外推性

【解读】与其他临床试验研究一样，诊断准确性研究也存在偏倚的风险。由于研究设计和分析中的缺陷，研究中估计的诊断准确性并不能反映其真实情况。在设计、参与者和程序上的差异，可能会导致诊断准确性研究结果在其他条件下无法重现，从而限制了研究结果的外推。因此，在讨论部分研究者应该批判性地看待研究结果的有效性和可推广性，谨慎给出研究结论。对于诊断准确性研究，建议从偏倚来源、不精确性、样本选择及研究环境进行全面评价和解释，以便读者判断这些因素对研究结论的影响严重程度，从而客观地评估研究结果的真实性、准确性。

【条目27】实际意义，包括待评价诊断方法的预期用途和临床作用

【解读】为了使诊断准确性研究结果更好地应用于实践之中，研究者应该在引言中详细说明研究的目的(预期用途)和临床作用。诊断试验的目的包括：敏感性探究、易感性人群的筛查、风险分层、疾病分期、预测预后、治疗选择、监测或其他。临床作用包括：定位、分流、补充诊断或替代诊断。预期用途和拟定的作用将指导诊断准确性测量指标的预期大小，例如，当想用经济有效的诊断试验排除某疾病时，需重点考虑高灵敏度，而不太要求考虑其特异度；当诊断试验是用来确诊某疾病时，特异性会变得更加重要。因此，在讨论部分，研究者应该详细说明准确度估计值是否足以判定诊断试验为“适合目的”。

六、其他信息

【条目28】研究注册号及注册名称

【解读】启动研究之前，将研究方案在临床试验注册中心(如ClinicalTrials.gov或WHO主要注册中心之一）注册，确保研究的存在被识别存在许多益处，一方面，可避免重复或冗余的研究，并允许其他研究者、读者及潜在研究对象获得研究的相关信息；另一方面，允许编辑、审稿人和读者识别最终研究报告中的研究目标、结果测量、纳入标准及数据收集较之前注册时是否存在偏差。在报告研究时提供注册号，是体现研究质量的重要标志，也可以提高研究的可信度和识别度。

【条目29】能够获取完整研究方案的地址

【解读】研究者可将研究方案提前发表或公开。完整的研究方案有助于读者进行批判性阅读和思考，因此研究者应该提供完整的诊断试验研究方案，其中包含目标人群、研究者招募、知情同意、数据收集、整理和分析计划、质控过程等信息。如果方案已经在网上发布，研究者应该提供参考或链接；如果尚未发表，研究者应该说明可以从哪里获取。

【条目30】研究经费和其他支持的来源；经费赞助者的角色

【解读】研究者与经费赞助商间的潜在利益冲突可能会对研究结果产生偏倚。例如，当研究者与经费赞助商存在金钱利益关系时，研究者倾向报告阳性结果而隐藏阴性结果，从而造成发表偏倚。因此，为了减少这种潜在偏差，有必要注明经费及其他资助来源，将二者间的潜在利益冲突公开，同时明确赞助商的角色，包括赞助商参与研究的程度，例如：参与研究的设计、分析、报告和决定发表论文等，这种信息透明有助于读者了解研究者的独立性情况。

注：本文内容是参考相关文献后对STARD报告规范原文的解读，仅代表本网站观点。关于STARD声明的更多信息详见STARD官网(http://www.stard-statement.org/)或EQUATOR协作网(https://www.equator-network.org/reporting-guidelines/stard/)、(https://www.equator-network.org/reporting-guidelines/stard-abstracts/)进行查询，或Patrick M Bossuyt等发表的论文“STARD 2015: an updated list of essential items for reporting diagnostic accuracy studies (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26511519/)”、Jérémie F Cohen等发表的论文“STARD 2015 guidelines for reporting diagnostic accuracy studies: explanation and elaboration(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28137831/)”、Jérémie F Cohen等发表的论文“STARD for Abstracts: essential items for reporting diagnostic accuracy studies in journal or conference abstracts (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28819063/)”、朱一丹等发表的论文“诊断准确性研究报告规范(STARD) 2015介绍与解读(http://www.cjebm.com/article/10.7507/1672-2531.20160112)”。