整群随机对照试验(Cluster-randomized control trials, CRCT)报告的统一标准(Consolidated Standards of Reporting Trials，CONSORT)扩展版——解读(上)

关键词：整群随机对照试验; 报告规范; 临床试验报告的统一标准; CONSORT扩展版

一、标题和摘要

(一) 标题

【条目1a】在标题中体现整群随机化试验

【解读】在题目中使用“整群随机化”以保证该研究在医学文献数据库(Medline)中被正确标识为整群随机化试验。这种标识/索引有助于在系统综述中快速识别出整群随机化试验。整群随机对照试验，又称为社区随机化试验(社区试验)、群组随机化试验或整群随机化试验，这些名称均可在标题中使用。Taljaard M等研究在Medline中检索整群随机对照试验的效果(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20158899/)，发现2000年至2007年间发表在78种期刊上的整群随机对照试验，只有48%的研究在题目或摘要中清楚地说明了设计类型为整群随机对照试验，因此认为还需提高整群随机对照试验标识的规范性，以便更容易被识别。此外，对整群随对照试验进行标识，也有助于读者不被表面上看起来很大的样本量所误导。

(二) 摘要

【条目1b】结构化摘要：试验设计、方法、结果和结论

【解读】建议使用结构化摘要对整群随机对照试验进行报告，一般包括背景(目的)、试验设计、方法、结果、结论等部分，各部分应简明扼要地对与试验背景、设计、实施、分析、解释相关的最佳信息进行描述，以便读者快速了解该研究，识别文章的核心内容，并对研究质量作出初步评价。需要注意的是，通常受篇幅限制，摘要不用面面俱到，能够准确反映研究实施过程，并提供重要结果、结论即可，但不得超出正文中的内容。

二、背景和目的

(一) 研究背景

【条目2a】研究的科学背景和原理的理由，说明使用整群设计的原因

【解读】 研究背景应系统展示研究主题的已有研究现状，并阐述开展本项试验的理由。同时，研究现状应系统全面地列出代表性研究或近期系统综述。鉴于伦理学的考虑(避免人群暴露于不必要的研究危险)、整群随机设计的复杂性，以及比个体随机设计对更多的受试者的需求(以确保具有一定的统计效能)，在引言中概述采用整群随机设计的基本原理显得尤为重要。另外，研究者要清楚交代采用整群随机是否为最合适和最稳健的设计，是否有可替代的方案。

(二) 研究目的

【条目2b】研究目的或假设，研究目的是针对群体水平、个体水平，还是两者均有

【解读】研究目的是试验拟回答的科学问题，常与某种治疗性或预防性干预措施的效果有关。假设是预先设定的、比目的更加具体的待检验问题，能够进行明确的统计学检验并评价。在整群随机对照试验中需要明确研究目的和研究假设针对的最小观察单位是个体还是群体，还是两者均有。当明确最小观察单位后，便需要采用有针对性的统计分析方法以及给出合理的结果解读。

三、方法

(一) 试验设计

【条目3a】群的定义，描述设计特征如何应用到群

【解读】整群随机设计是以群/群组作为随机分配的单位，对群进行清晰、合理的定义是有必要的，这关乎统计分析方法的选择。而且，还需要明确采用的是平行对照设计，还是配对设计或其他对照方式，以及是否采用了析因设计。通常情况下，随机分组可以保证试验组与对照组的基线特征均衡可比或基线差异是随机误差而不是系统误差导致的。在个体随机试验中，样本量可以足够大，以确保组间基线特征的均衡可比。同样地，在整群随机对照试验中，如果群的数量足够多，采用简单随机化即可保证试验组与对照组的均衡。然而，现实情况是可供随机分配的群一般较少。因为是从群体水平进行随机、干预和分析，对群体内的个体缺乏控制力，即使是试验组与对照组间群特征均衡可比，也难以避免存在实际的差异。鉴于此，研究者通常会施加一些限制措施以提高精确性和使得组间更加均衡，比如匹配或分层。需要注意的是，这些限制措施会影响到样本量和统计分析，需要在文中清晰的报告出来。

【条目3b】试验开始后方法上的重要改变(如入选标准)及原因

【解读】正如任何实验性研究一样，在整群随机对照试验的研究方案定稿或试验开始后，受外部环境变化、经费不足、研究对象招募不足等影响，研究方法可能会发生一些重大的改变，这些改变可能是实施过程中出现的重大方案偏离(方案违背)，也可能是研究团队根据实施情况或客观标准主动地对研究方案进行修正，涉及纳入排除标准、干预措施等。了解这些改变及其原因，将有助于研究结果的解释，特别是在可能引入偏倚的情况下。不隐瞒地报告这些改变，也将有利于读者更加透彻的了解试验、正确的理解结果、合理的借鉴思路与技术。

(二) 研究对象

【条目4a】群的纳入排除标准

【解读】在整群随机对照试验中，要考虑和报告两个层面的纳入排除标准，即群间和群内个体的纳入排除标准。

【条目4b】数据收集的机构和地点

【解读】不同的数据收集机构在组织、经验、资源、疾病基线暴露情况等内部因素和所在地区的社会、经济、文化、气候等外部环境方面均可能存在较大差异。因此，数据收集的机构和地点与试验结果的外部效度息息相关。作者应该详细说明数据收集机构的性质(如医院、社区)、数量(如单中心、多中心)、所在地区(如某国家、某城市)，在医院中收集的数据还应进一步说明来源于门诊还是病房，以便读者判断试验结果是否适用于他们所在的机构。此外，还需说明与数据收集机构和地点相关可能影响试验结果的其他因素，如交通问题可能影响研究对象参与试验的频率及配合程度等。

(三) 干预

【条目5】各组干预的详细内容，包括何时、如何开展，干预是针对群水平、个体水平实施，还是两者均有

【解读】清楚地描述干预措施是针对群体的，还是个体的，还是两者均有。同时，作者应当详细描述每一组的干预措施，以便读者清楚了解干预措施的具体实施过程，能够做到重复验证或推广应用。虽然因果推断未必是在干预实施的水平上进行的，但通常在群水平进行的推断最好是基于对群水平实施的干预。

(四) 结局

【条目6a】完整明确地定义预先规定的主要和次要结局指标，包括何时、如何评价，结局指标针对群体水平、个体水平，还是两者均有

【解读】作者除了应参考CONSORT标准版详细说明主要结局和次要结局指标是什么，并且给出明确的定义。在CRCT报告中还应清楚地说明干预措施及其评价方式(结局指标的测量)是针对群水平或是个体水平的，因为这对结局数据统计分析方法的选择十分重要。

【条目6b】试验开始后结局的改变及原因

【解读】通常为了解决选择性报告部分结果的问题，在试验开始前已明确预设主要及次要结局指标。然而试验开始后，受【条目3b】中方法学改变，数据收集机构测量水平或研究对象招募数量限制，结局事件发生的概率，或是同期系统综述或其他进行中的试验等外部证据提示结局指标应用不恰当等因素影响，结局指标的测量方式可能需要改变，甚至需要更换一种结局指标。在未设盲的试验中，终点结局的改变可能带来严重的问题。作者应当详细说明这些关于结局指标的改变及其原因。

(五) 样本量

【条目7a】样本量如何确定，计算方法，群数量(各群大小是否相同)，群大小，群内相关系数(ICC或k) 及其不确定性的指标

【解读】样本量计算上的不同是整群随机对照试验与个体随机试验的一个主要区别。为了保持与个体随机试验的同等功效(Power)，需要增加整群随机对照试验中的个体数量。当群的规模(群内样本量)相似时，需要增加样本量的关键因素是群内相关系数和群的平均大小。整群随机对照试验的报告中应说明在计算群数量和群样本量时所使用的假设。试验的效能也可能因招募时群大小的不平衡以及群间相关系数的差异而降低。由于计算样本量时通常假设群的大小相等，因此报告中应说明预期招募的群之间的差异。

【条目7b】对期中分析和中止试验的条件、时间进行解释(如适用)

【解读】与个体随机试验一样，整群随机对照试验可能也需要一个独立的数据监查委员会 (independent data monitoring, iDMC) 来监测积累的数据，以保护试验中的受试者和将来要入组的对象。对于整群随机对照试验的中期分析，其主要原则与个体随机试验是一致的，中期分析可能会使用与其最终分析计划相同的统计方法。然而，鉴于一些额外的考虑，很少有整群随机对照试验有明确的中止标准。例如，若可获得更多计算最初功效的依据，或在一段时间内招募群，则完成25%人时(person time)就进行中期分析，但由于群之间的预期差异，可能无法提供多达25%的信息；并且一定数量的人时(person time)来自于更多群体时，可提供更大信息量。

注: 本文内容是参考相关文献后对PRCT CONSORT扩展版报告规范原文的概述，仅代表本网站观点。关于整群随机对照试验CONSORT扩展版的更多内容详见官方网站(http://www.consort-statement.org)或论文Consort 2010 statement: extension to cluster randomised trials (https://www.bmj.com/content/345/bmj.e5661)。